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打活“開(kai)源節流”組合拳 管(guan)好人民群眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新(xin)新(xin)網 通(tong)訊dui)yuan)︰秦潭

這是一個破冰回暖(nuan)的故事,這是一個逆境cheng)晃?陌咐 饈且桓齦矣詿chuang)新(xin)的典型。曾經一度陷入困(kun)境,舉(ju)步(bu)維(wei)艱,城鎮(zhen)職(zhi)工醫(yi)保基金虧損上億(yi),拖欠醫(yi)保費用導致定點醫(yi)院和協議藥店紛紛鬧事。新(xin)領導班子上任(ren)後,整章建制、勵精圖治,精準(zhun)打出一系列“組合拳”,不僅(jin)一舉(ju)扭轉虧損局面,基金監(jian)管(guan)得到全面加強,醫(yi)保資金使用效率大幅提高(gao),而且實現了幾個率先,成(cheng)為業界兄弟單位學習的榜樣(yang)︰率先在全省縣級(ji)市中(zhong)引入“智(zhi)能審(shen)核”平(ping)台,率先在婁底乃至全省推(tui)行醫(yi)療(liao)支付“一事五(wu)崗五(wu)審(shen)”bei)疲  yi)保資金有效監(jian)管(guan)提供了樣(yang)板,它——就是冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)療(liao)保障局。

困(kun)境在前(qian)勇擔當

冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)療(liao)保障局zhi)qian)身為冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)療(liao)保險(xian)管(guan)理局,承擔著全市城鎮(zhen)職(zhi)工和城鄉(xiang)居(ji)民醫(yi)療(liao)保險(xian)、大病(bing)保險(xian)zhan)吧Oxian)等經辦業務工作(zuo),管(guan)理著全市30余萬群眾的“治病(bing)錢”“救命錢”。

2017年,原市醫(yi)療(liao)保險(xian)管(guan)理局和新(xin)型農村合作(zuo)醫(yi)療(liao)管(guan)理辦公室yi)姓希  li)統一的城鄉(xiang)居(ji)民醫(yi)保制度,整合後的醫(yi)療(liao)保險(xian)管(guan)理局管(guan)理的人群涉及城鎮(zhen)職(zhi)工、城鄉(xiang)居(ji)民等共32萬余名參保者(zhe)。

作(zuo)為湖南省典型的資源型工業城市xiao) 淥shui)江(jiang)市工業企業眾多。上世紀tui)撇笠蹈鬧疲 婕.98萬職(zhi)工,為維(wei)護社會穩(wen)定,當時的改制企業以極低水(shui)平(ping)一次性za)平(ping)輝(hui)?liu)醫(yi)保金(最低者(zhe)不到一千)。此筆資金用至2015年6月底,已(yi)全部(bu)告罄kui) 欽zhen)職(zhi)工醫(yi)保金剛性虧損達5千余萬元(yuan)每(mei)年,截止2017年7月,短(duan)短(duan)兩年時間(jian),基金虧損一度達1.21億(yi),拖欠城鎮(zhen)職(zhi)工醫(yi)保定點醫(yi)院和協議藥店醫(yi)保費達數(shu)月之久(jiu),同時,職(zhi)工醫(yi)藥費仍逐年不斷增長,醫(yi)保基金風險(xian)防(fang)控壓力劇增。

危難(nan)處顯擔當,關鍵(jian)時刻敢作(zuo)為。2017年7月,整合後的新(xin)一屆領導班子面對(dui)困(kun)窘局面,不懼壓力,帶領全局干(gan)部(bu)職(zhi)工發揚“逢(feng)山開(kai)路、遇水(shui)架(jia)橋(qiao)”、“辦法總比(bi)困(kun)難(nan)多”的開(kai)拓精神,深入調研、冷靜(jing)分析,組織精干(gan)隊伍,迅速打響“開(kai)源節流”防(fang)風險(xian)、用好用活醫(yi)保金的攻堅戰jian)/p>

全力開(kai)源擴容(rong)量

“開(kai)源”即擴大基金總量,為維(wei)護群眾健(jian)康(kang)提供堅實保障。為實現這一目標,冷水(shui)江(jiang)醫(yi)保局著力在兩個方面狠下功夫(fu)。

一是清欠賬、減存量。新(xin)一屆領導班子對(dui)za)yi)保基金盤子進行全面摸底︰至2017年6月底,財政(zheng)全額預算單位、企業單位及自(zi)收自(zi)支事業單位,累(lei)計欠繳醫(yi)保基金14400萬元(yuan)。其中(zhong)財政(zheng)預算單位欠繳8900萬元(yuan)、企業和自(zi)收自(zi)支事業單位欠繳5500萬元(yuan)。清欠勢在必行、迫在眉(mei)睫。該(gai)局由主(zhu)要負責人及分管(guan)領導帶頭,基金征繳股為主(zhu)力軍(jun),全線下駐,深入到各欠賬參保單位去,邁開(kai)腳桿su)印 ?譜炱?櫻 患乙患易齬?zuo),向主(zhu)要負責人宣講法律法規和醫(yi)保政(zheng)策,分析當前(qian)醫(yi)保基金緊張形勢,敘(xu)說“救命錢”的重要性,采(cai)取軟磨硬泡的方式堅持不懈(xie)開(kai)展(zhan)清欠工作(zuo)。如(ru)閃(shan)星銻業有限公司(si),2017年正值120周年礦(kuang)慶,因(yin)欠繳巨(ju)額醫(yi)保金,職(zhi)工的醫(yi)保個人賬戶(hu)不能按月劃(hua)撥到位,部(bu)分退休工人利(li)用mei)唇 嚼吹目kuang)慶活動為契機(ji)組織聯(lian)訪、阻工等,醫(yi)保局為緩解企業資金困(kun)難(nan),為閃(shan)星公司(si)墊付醫(yi)保個人賬戶(hu)資金400萬元(yuan),處理好有關矛盾(dun),幫助該(gai)公司(si)平(ping)穩(wen)渡過礦(kuang)慶,穩(wen)定了大局,閃(shan)星公司(si)深受感動,從此不hui)僨沸xin)賬,並(bing)且主(zhu)動還老xian)恕Mtong)過上下一心(xin)、以情動人、以理服(fu)人、全力奮戰,至2017年年底,該(gai)局zhi)邇938萬元(yuan),這個漂亮仗有效地緩解了si)藪蟺囊yi)保支付壓力。

二是提基數(shu)、擴增量。醫(yi)保繳費基數(shu)決定醫(yi)保基金總量,與婁底其它縣市區相比(bi),冷水(shui)江(jiang)繳費基數(shu)明顯偏(pian)低。為此,依法依規提基數(shu)的行動全面鋪開(kai)。從2018年初(chu)起(qi),冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)保局歷時5個月,對(dui)326家參保單位申報的參保人數(shu)和繳費基數(shu)進行詳細核實。如(ru)申報資料齊全,工資基數(shu)如(ru)實申報,則馬上辦理參保登記手(shou)續;如(ru)申報的工資基數(shu)高(gao)于市社平(ping)工資基數(shu),則對(dui)參保單位進行集中(zhong)審(shen)核,審(shen)批參保繳費;反之,如(ru)申報的工資基數(shu)屬市社平(ping)最低工資基數(shu),則對(dui)參保單位的工資基數(shu)開(kai)展(zhan)現場稽核。通(tong)過書(shu)面自(zi)行申報與實地稽核相結合的方式,全市平(ping)均(jun)繳費基數(shu)由過去的3784元(yuan)增加到4848元(yuan),人平(ping)提高(gao)1064元(yuan),此si)ju)帶來的喜(xi)人結果是︰2018年全市醫(yi)保基金總量增加2391萬元(yuan)。這兩項“開(kai)源”舉(ju)措的相繼實施,共增加醫(yi)保基金近七千萬元(yuan),有xin) 航飭私粽諾鬧?堆沽Γ  幸yi)保基金從有可(ke)能崩潰(kui)的巨(ju)大風險(xian)中(zhong)躍上了良(liang)性循環軌道kui) 佣鑾苛爍(shuo)玫胤fu)務百姓的能力與底氣。

多方節流堵漏(lou)洞

“節流”是篇大文章,與“開(kai)源”同等重要。為確保千辛(xin)萬苦匯(hui)聚起(qi)來的“救命錢”不輕(qing)易流失,冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)保局從內控與外(wai)控兩方面同時發力,千方百計堵漏(lou)洞,讓有限的醫(yi)保資金用在刀刃上,管(guan)得更嚴、使用效果更好、惠及人群更廣。

一是整章建制走(zou)前(qian)列。自(zi)2017年7月來,該(gai)局組織熟(shu)悉(xi)業務的精干(gan)人馬,制定、完善各種規章制度及征繳、審(shen)核、支付等各種業務操作(zuo)流程60余例,編制《冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)保局醫(yi)療(liao)生育保險(xian)經辦服(fu)務管(guan)理標準(zhun)匯(hui)編》共計20余萬字,為制度堵漏(lou)夯實基礎,其它兄弟單位紛紛效仿學習。

二是增多關卡強ke)蠛恕8gai)局率先在婁底乃至全省推(tui)行醫(yi)療(liao)支付“一事五(wu)崗五(wu)審(shen)”bei)疲 釉 吹摹耙皇鋁礁諏繳shen)”到對(dui)每(mei)一筆醫(yi)保支付業務都必須(xu)通(tong)過醫(yi)療(liao)審(shen)核股初(chu)審(shen)、復核結算股復審(shen)、評(ping)審(shen)小組終審(shen)再到財務審(shen)計股審(shen)計,最後由綜合信(xin)息股確認支付,並(bing)在審(shen)核流程中(zhong)xiao) 斯煽ke)隨時對(dui)審(shen)核過程進行稽查(cha)稽核,增加了審(shen)核關卡,規範了基金支出。審(shen)查(cha)關口前(qian)移,審(shen)核效率不斷提升,即chuang)映chu)審(shen)階段起(qi),就全面介(jie)入把關監(jian)控,最大程度減少(shao)了shuo)鋈誦形  li)益輸送(song)、資金流失等現象。2018年通(tong)過“一事五(wu)崗五(wu)審(shen)”和內部(bu)稽查(cha)稽核,共拒付或(huo)扣付違規醫(yi)療(liao)費540萬元(yuan)。

三是智(zhi)能平(ping)台提效率。率先在全省縣級(ji)市中(zhong)引入“智(zhi)能審(shen)核”平(ping)台,該(gai)平(ping)台以大數(shu)據為基礎,可(ke)預設(she)相關規則,能及時精準(zhun)發現醫(yi)療(liao)機(ji)構重復用藥、超限定用藥、超醫(yi)院級(ji)別用藥、重復收費及超限定頻次等現象,既(ji)節省了大量人力、物力,又提高(gao)了堵漏(lou)效率、效果。2018年,通(tong)過“智(zhi)能審(shen)核”科學堵漏(lou),共查(cha)出多種違規費用204.7萬元(yuan),均(jun)被(bei)在各月費用結算中(zhong)予以拒付,此si)ju)產生的震(zhen)懾力極大,有xin) 娣讀艘yi)療(liao)用藥行為,保障了人民群眾就醫(yi)利(li)益。

四(si)是二次分配嚴規矩。在“一事五(wu)崗五(wu)審(shen)”、內部(bu)稽查(cha)稽核和“智(zhi)能審(shen)核”平(ping)台審(shen)核等內控措施的基礎上,該(gai)局多次召開(kai)班子會議反復研究,精細考量,在與定點醫(yi)療(liao)機(ji)構簽訂的《服(fu)務協議書(shu)》(共68條)中(zhong)加入了包括對(dui)za)yi)院次均(jun)費用、平(ping)均(jun)住院天數(shu)、返院率、藥佔(zhan)比(bi)、個人政(zheng)策自(zi)負佔(zhan)比(bi)等在內的10條控制指標,通(tong)過以上指標對(dui)定點醫(yi)院進行xin)炕 己耍 菘己伺琶dui)yun)芨逗涂鄢囊yi)保基金重新(xin)進行二次分配。2018年,通(tong)過量化指標考核進行二次分配資金達2000多萬元(yuan),該(gai)筆資金不回收,用于獎(jiang)勵嚴格遵守服(fu)務協議的醫(yi)療(liao)機(ji)構,使講規矩者(zhe)得實惠,讓亂來者(zhe)受懲(cheng)罰,進一步(bu)規範了醫(yi)療(liao)服(fu)務行為,令全市醫(yi)療(liao)環境呈現出公開(kai)透gai)鰲 liang)性競爭、照章辦事的良(liang)好局面。

五(wu)是專項整頓砸(za)重拳。為切實加強醫(yi)保基金監(jian)管(guan),整頓規範醫(yi)療(liao)保障運(yun)行秩序(xu),市醫(yi)保局雷(lei)霆(ting)出手(shou),嚴厲打擊醫(yi)療(liao)保障領域欺詐騙保行為,兩年來,共對(dui)全市36家定點醫(yi)療(liao)機(ji)構、112家協議零售藥店和部(bu)分報銷次數(shu)多、報銷金額較大的參保人員(yuan)開(kai)展(zhan)多次集中(zhong)檢(jian)查(cha)、整治,追回並(bing)拒付醫(yi)保統籌基金354.8萬元(yuan),切實整治了亂象,形成(cheng)高(gao)壓態勢,增強了醫(yi)患雙方遵守醫(yi)保管(guan)理規定的自(zi)覺性,為確保醫(yi)保治理體系的健(jian)康(kang)運(yun)行提供了良(liang)好保障。

力挽(wan)狂(kuang)瀾破ping)?鄭 chuang)新(xin)發展(zhan)譜新(xin)篇。“開(kai)源”“節流”等組合拳的實施,令冷水(shui)江(jiang)市醫(yi)保事業走(zou)出低谷,取得了一系列可(ke)喜(xi)成(cheng)績(ji)︰扭轉了醫(yi)保基金連年虧損局面,在保證對(dui)定點醫(yi)療(liao)機(ji)構和協議藥店不發生新(xin)欠的同時,2017年,城鎮(zhen)職(zhi)工基本醫(yi)療(liao)保險(xian)基金征收15300萬元(yuan),支出16200萬元(yuan),實現大幅減虧;2018年,城鎮(zhen)職(zhi)工基本醫(yi)療(liao)保險(xian)基金征收17051萬元(yuan),支出17971萬元(yuan)(其中(zhong)含支付歷年醫(yi)院應付未付款2600萬元(yuan)和當年實際shou)?5371萬元(yuan)),實現當年度醫(yi)保基金按實際收支略有xin)嵊嗟哪勘輳 行? 飭順欽zhen)職(zhi)工醫(yi)保基金安全風險(xian),維(wei)護了城鎮(zhen)職(zhi)工醫(yi)保基金正常運(yun)行xiao)  yi)保資金的nan)細竇jian)管(guan)提供了寶貴的“冷水(shui)江(jiang)經驗”。(通(tong)訊dui)yuan)︰秦潭)

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